В сети и литературе много вопросов о том, как понять, что терапия эффективна, эффективна ли та или иная терапия, наконец эффективна ли терапия вообще. Вопросы эффективности лежат в компетенции научных исследований и требуют доказательного подхода в соответствии с современными стандартами. Но к сожалению лично я не представляю, как должно выглядеть двойное слепое плацебо контролируемое исследование. Более того, меня такие исследования не очень то интересуют, по скольку моего 25 летнего опыта работы мне вполне достаточно, чтобы ответить для себя на вопрос об эффективности и я не считаю нужным тратить время на то, чтобы это кому то доказывать, хотя совсем не против того, чтобы это делали другие.      Для меня было бы интересно перечислить и несколько систематизировать те эффекты, которые может иметь терапия и которых стоит от нее ожидать. Заметьте, что я говорю именно об эффектах, а не об эффективности. В чем разница?       

Под эффективностью обычно понимают то, насколько терапия способствует тем или иным желательным, с точки зрения клиента или  терапевта изменениям в жизни клиента. Эффекты же это все, что возникает в процессе терапии и возможно в результате нее.      

Попробую их перечислить.        

Первый и самый ранний эффект терапии это изменение уровня тревоги. Чаще всего тревога уменьшается. Клиент, приходя на терапию, как бы расслабляется и выдыхает, теперь он не один будет справляться со всей этой фигней, есть кто-то, кто о нем думает и ждет каждую неделю. Сначала этот эффект может длиться довольно долго, но потом его обычно хватает примерно на половину срока между сессиями. Может быть и повышение уровня тревоги, особенно у контрзависимых, которые считают обращение за помощью делом рискованным и ждут подвоха.           Подражание терапевту.      Чтобы продлить поддерживающую функцию, которую играют для него терапевтические сессии клиент неосознанно старается запечатлеть ресурсные для него способы поведения терапевта. Таким образом происходит интроецирование его фигуры. Наиболее внимательные окружающие могут замечать, как меняется мимика, походка и фразы человека, посещающего терапевта. Сам человек может так же ловить себя на некотором обезьянничании. «Я временами ловлю себя на том, что начинаю себя вести так же как он (а)» - говорят клиенты. Важно иметь в виду, что это характерно не только для терапии, но происходит во всех ситуациях, когда человек продолжительное время общается с привлекательными для себя людьми с яркими чертами поведения и речи, отличающимися от его собственных. Важно иметь в виду, что таким образом копируются часто именно наиболее яркие черты, например, одна моя клиентка, на вопрос, что она вынесла из терапии, ответила, что научилась курить и ругаться матом.           

Внутренний диалог с терапевтом между сессиями.     

Сторонники теории объектных отношений считают это важным этапом развития. В детстве это выглядит как воображаемый друг с которым ребенок может разговаривать или даже играть в периоды, когда остается один. Внутренний диалог с терапевтом помогает клиентам справляться с ситуациями в которых им не хватает поддержки от окружающих, или просто скучно. Появление внутреннего диалога с терапевтом является важным этапом в формировании т. н. наблюдающего эго, способности наблюдать за собой, своими процессами, формировать конструкцию «я замечаю, что я» или, как в гештальт-терапии «я сейчас осознаю, что я».           

Формирование наблюдающего эго соответственно можно назвать следующим важным эффектом терапевтической работы. Способность наблюдать за собой является основой для развития понимания себя и своих реакций на ситуацию, а так же контроля над ними. До терапии многие люди слишком вовлечены в ситуацию, поглощены происходящим вокруг, не замечают себя. Действия терапевта, который раз за разом возвращает клиента к себе, фокусируя его вопросами, комментариями и интерпретациями, вероятно способствуют тому, чтобы фокус внимания поменялся.         У многих людей наблюдающее эго в основном присутствует в виде внутреннего критика негативно оценивающего мысли, чувства и поступки клиента. Пересмотр этой позиции в терапии, остановка критики и формирование более нейтральной и одобряющей позиций с помощью терапевта могут быть важными.         

Формирование наблюдающего эго так же ведет за собой еще один важный эффект — уменьшение интенсивности эмоциональных переживаний. Возможность выйти в метапозицию, посмотреть на ситуацию со стороны, уменьшить степень вовлеченности, драматизации, негативного и/или катастрофического оценивания, снижает интенсивность эмоциональных реакций клиентов и позволяет им реже достигать состояния аффекта.           

Практика наблюдения за собой и ситуацией позволяет накапливать опыт дифференциации, различения между собой отдельных феноменов собственного внутреннего и внешнего мира. Так клиенты учатся с помощью наблюдения различать поступки других людей, свои фантазии по этому поводу, эмоции. Развивается т. н. эмоциональный интеллект, т. е. способность различать свои состояния не только бинарно — хорошо, плохо, но и более тщательно разбираться в оттенках злости, зависти, обиды, ненависти, страха, отвращения, радости, нежности, тревоги, азарта и любопытства. Это часто влечет за собой появление новых оттенков в восприятии реальности, мир становится менее ярким, но более разнообразным.
Дифференциация переживаний, уменьшение их интенсивности и называние, как правило ведет к уменьшению уровня психосоматического реагирования. Многие клиенты замечают, что их соматические симптомы, такие как например мышечные боли, спазмы, тики, гипервентиляция, а так же некоторые вегетативные дисфункции, такие, как сердцебиение, учащенное мочеиспускание, расстройство кишечника, панические атаки, головные боли, проходят, или становятся реже, даже если с ними не работали специально в терапии.        

Хотя собственно соматические состояния и не являются, на мой взгляд, мишенью психотерапии, но по мере нормализации эмоционального состояния и снижения уровня хронического стресса, зачастую клиенты отмечают, что стали реже болеть ОРЗ и ОРВИ и облегчилось течение их хронических соматических заболеваний.         

Дифференциация эмоциональных состояний ведет в первую очередь к замечанию стыда и страха, как ограничивающих переживаний, и ярости и гнева, как реакций на окружающих. Первые открывают путь к травматическим воспоминаниям детства, когда с клиентами обращались не подходящим образом и они были вынуждены ограничивать себя, чтобы приспособиться к ситуации оптимальным образом. Пересмотр самопристыживания и запугивания, как способа саморегуляции ведет к разблокированию ресурсов и открытию новых способов саморегуляции и поведения в актуальных ситуациях. Клиенты обнаруживают в себе подавленные любопытство, игривость, азарт, готовность рисковать, сексуальность, нежность, радость, удовольствие, гордость.           

Ярость и гнев являются теми силами, благодаря которым это становится возможно, но в тоже время они могут существенно осложнить на некоторое время отношения клиентов с окружающими.     

Несмотря на то, что в терапии часто указывается на то, что не стоит пытаться выяснять отношения с родителями в настоящем из-за воспоминаний прошлого, это мало кого останавливает. В целом, это похоже на внезапно наступивший новый подростковый возраст, но слава богу в большинстве случаев это заканчивается, когда клиенты осваиваются со своими новыми силами и понимают, что делать с окружающими то плохое, что они делали с ними в прошлом, не самая лучшая идея.   

Не редко достается и терапевту, причем тем сильнее, чем большим восхищением и благоговением он пользовался в начале терапии.     

Не обходится и без перегибов, например клиенты могут резко рвать отношения с близкими, бросаться в новые отношения, сломя голову, выходя из зависимости от отношений, переключаться на зависимости от химических веществ, еды или работы. А негативный перенос на терапевта может приводить к различным агрессивным действиям, начиная от прерывания терапии и вплоть до обращений в суд или этическую комиссию.           

Важно знать, что по-мимо разблокированной агрессии и повышения чувствительности к унижению, насилию, предательству и отвержению, в формировании негативного переноса на терапевта и окружающих важную роль играет разочарование в идеальной картине мира и себя, которая была у клиентов до этого. Клиенты приходят в терапию в надежде на то, что их детские мечты о счастье будут наконец реализованы и они сами станут какими то особенными взрослыми людьми, и/или вступят с такими людьми в отношения. Важным эффектом терапии является осознавание и принятие того, что эта идеальная мечта о счастье не сбудется, идеальных взрослых не существует и все что у них есть это то, что уже есть. Это сопровождается яростью, бессилием, отчаянием, печалью и может быть даже причиной развития более или менее длительных депрессивных состояний у некоторых клиентов. Однако благодаря этому клиенты наконец  становятся лучше ориентированы в реальности, реже принимают мечты за действительность, эффективнее начинают использовать себя, окружающих и остающееся у них время их жизни.

Автор: Смирнов Алексей, 2019.

Цели и ожидания от психотерапии

Психотерапия может обогатить Вашу жизнь. Она может стать восхитительным приключением. Однако, как и любое путешествие, которое Вы собираетесь предпринять, она несет в себе элемент неизведанности. Вы должны быть готовы, что перед Вами оживут, казалось бы, забытые события Вашей жизни, Вам придется работать, даже если кажется, что Вы застряли и нет признаков улучшения, Вам предстоит вытерпеть трудности, начиная жить по-новому. Психотерапия требует времени, усилий и смелости.

Для того, чтобы избежать последующих разочарований, Вы должны решить для себя основной вопрос - что Вам нужно: чтобы о Вас заботились или чтобы Вас научили заботиться о себе? Не стоит надеяться на то, что психотерапия решит Ваши проблемы. Она не уберет трудностей из Вашей жизни, но поможет Вам достойно встретить их. Несправедливостей и неожиданных разочарований в будущем вам избежать не удастся. Однако чем более подготовленным, мудрым, гибким и свободным Вы станете, тем более богатой и интересной станет Ваша жизнь.

Кому из нас есть смысл пойти к психотерапевту?

Прежде всего, следует осознать, что ваше плохое эмоциональное самочувствие есть положительный признак. Люди, которые позволяют себе испытывать чувства, вместо того, чтобы блокировать или подавлять их, сделали первый шаг по направлению к психотерапии. Чем больше Вы осознаете свое страдание, чем явственнее для Вас невозможность оставаться в своем нынешнем положении, тем сильнее будет Ваше желание что-то изменить в своей судьбе.

Начать психотерапию не так-то легко. Начать - значит выделить время, начать планировать новую деятельность, подвергнуться незнакомым переживаниям, и, что немаловажно, решиться на финансовые жертвы. Если Вас начнут одолевать сомнения, может возникнуть искушение отложить психотерапию до того, когда состояние станет совсем уж невыносимым. Но промедляя, вы упускаете преимущество, тогда Вы потеряете свободу выбора, у Вас не будет возможности оглядеться в поисках наиболее подходящего варианта, Вы рискуете попасть к первому же, кто попадется на вашем пути, в стремлении немедленно облегчить свое состояние. Чем более Вы медлите в своем разочаровании, тем более ослабляются Ваши способности работать в процессе психотерапии. Нарастающие проблемы становятся слишком тяжелыми для того, чтобы их разрешить.

Начать терапию становится легче, когда Вы яснее представляете то, что Вы хотите. Не робейте, когда встречаетесь с психотерапевтами. Помните, что хотя он является профессионалом, а Вы клиентом, но Вы именно тот, кто покупает его услуги. У Вас есть не только право спрашивать обо всем, но и обязанность перед собой получить то, что вы хотите. Пусть Вас не беспокоит то, какое впечатление Вы окажете на психотерапевта. Значительно важнее то, каким он покажется Вам. Если у Вас возникают какие-либо смущения, возможно еще раз оглядеться в поисках правильного специалиста. Если же Ваш выбор окажется неудачным, это не может стать чем-то, что связывает Вас. Вы всегда можете прекратить курс и попробовать еще раз.

Источник Otto Ehrenberg & Miriam Ehrenberg. The Psychotherapy Maze: A Consumer's Guide to Getting Ins and Outs of Therapy.

Как найти правильного психотерапевта

Большинство людей, приступающих к психотерапии, по настоящему не выбирают, а обращаются по первому попавшемуся адресу. Однако, чем более избирательнее будете Вы в своих поисках хорошего специалиста, тем выше шансы, что психотерапия будет действительно хорошей. Ваш психотерапевт должен быть специалистом, получившим специальную подготовку, особенно в области теории личности, обладать опытом проведения терапии, пройти психотерапию сам и быть целостной, ответственной, отзывчивой личностью. Диплом на стене или научная степень еще не гарантируют того, что терапевт отвечает этим, казалось бы очевидным требованиям. Поэтому Вам следует приглядеться к своему будущему психотерапевту внимательнее.

Подготовка и дипломы не являются достаточным залогом успешности психотерапии. От специалиста требуются определенный набор личностных характеристик, которые позволят ему работать с вами в атмосфере взаимного уважения. У психотерапевта должна быть возможность не только понимать Вас и Ваши проблемы, но и общаться с Вами в той манере, которая Вас устраивает. Если Вы не чувствуете себя комфортно вместе с терапевтом, не следует начинать процесса психотерапии. Вам требуется такой терапевт, которому будет легко высказать все, что Вы думаете и чувствуете, которому Вам будет легко задавать вопросы. Вы должны наслаждаться обществом психотерапевта и ощущать, что это взаимно. Вам нужен терапевт, который будет действительно интересоваться, кем Вы являетесь и не подгонять Вас под ту или иную теорию. Психотерапевт должен общаться с Вами в уважительной манере и не бояться Ваших чувств. Он не должен быть поспешен в своих суждениях о Вас. Если ему придется противоречить Вам это не должно выглядеть враждебно, завистливо или саркастично. Терапевт должен выражать свои чувства и быть заинтересован тем, что Вы говорите, а не прятаться за маской "объективной отстраненности". Он должен реагировать естественно и у него должно быть чувство юмора. Он должен признавать собственные ошибки, а не отрицать их, претендуя на совершенство.

В психотерапевтических отношениях существенно возрастает возможность эксплуатации клиента. Вы должны быть настороже и можете почувствовать это в процессе терапии. Знаками этого являются самоуверенность терапевта, использование специфического жаргона, быстрые интерпретации, самолюбование. Показное сверх-дружелюбие также может быть признаком того, что психотерапевт использует Вас для удовлетворения своей потребности в восхищении или интимных отношений. Слишком формальная и холодная позиция может быть показателем неуверенности в себе или недостаточной возможности установления эффективного контакта. Важным фактором является, чтобы сам терапевт пережил опыт психотерапии. Для того, чтобы научиться психотерапии, недостаточно одних учебников. Пройдя через психотерапию, специалист обогащает свои возможности понимания других, осознает собственные пределы, страхи и то, как он блокирует собственное развитие.

Источник Otto Ehrenberg & Miriam Ehrenberg. The Psychotherapy Maze: A Consumer's Guide to Getting Ins and Outs of Therapy.

User Rating: 5 / 5

1

Способность любить. Способность вовлекаться в отношения, открываться Другому человеку. Любить его таким, какой он есть: со всеми недостатками и достоинствами. Без идеализации и обесценивания. Это способность отдавать, а не брать. Это касается и родительской любви к детям, и партнерской любви между мужчиной и женщиной.

2

Способность работать. Это касается не только профессии. Это в первую очередь о способности создавать и творить то, что ценно для человека, семьи, общества. Людям важно осознавать, что то, что они делают, имеет смысл и значение и для Других. Это способность привносить в мир что-то новое, творческий потенциал. Подростки часто испытывают сложность в этом.

3

Способность играть. Здесь речь идет как о прямом смысле "игры" у детей, так и о способности взрослых людей "играть" словами, символами. Это возможность использовать метафоры, иносказания, юмор, символизировать свой опыт и получать от этого удовольствие. Нэнси Мак-Вильямс приводит исследование эстонско-американского психолога Jaak Panksepp, который доказал, что игра имеет большое значение для развития мозга. Он писал, что молодые животные часто играют, используя телесный контакт, и это является важным и значимым для их развития. При этом если животным не позволить играть один день, то на следующий день они будут играть с двойным усердием. Ученый провел аналогию с людьми и сделал вывод, что возможно, гиперактивность у детей - это следствие недостатка игры. Кроме того в современном обществе наблюдается общая тенденция к тому, что мы перестает играть. Наши игры из "активных" превращаются в "отстраненно-наблюдательные". Мы все меньше сами танцуем, поем, занимаемся спортом, все больше наблюдая за тем, как это делают другие. Интересно, какие это несет последствия для психического здоровья?..

4

Безопасные отношения. К сожалению, нередко люди, обращающиеся в психотерапию, состоят в насильственных, угрожающих, зависимых - одним словом, нездоровых отношениях. И одна из целей психотерапии помочь им это исправить. Чтобы лучше понять причины и природу этого явления, мы можем обратиться к теории привязанности Джона Боулби. Он описал три типа привязанности: нормальную, тревожную (сложно выносить одиночество, поэтому человек "прилипает" к значимому объекту) и избегающую (человек может легко отпустить Другого, но при этом остается с колоссальной тревогой внутри). Впоследствии выделился еще один тип привязанности - дезорганизованный (D-тип): люди с этим типом привязанности часто реагируют на ухаживающего за ними человека как на источник одновременно тепла и страха. Это свойственно людям с пограничным уровнем личностной организации, и часто наблюдается после насилия или отвержения в детстве. Такие люди "прилипают" к объекту привязанности и одновременно "кусают" его. К сожалению, нарушения привязанности - весьма распространенное явление. Но хорошая новость в том, что тип привязанности можно изменить. Как правило, для этого хорошо подходит психотерапия (от 2ух и более лет). Но возможно изменение типа привязанности и при наличии стабильных, безопасных, длительных (более 5 лет) отношений с партнером.

5

Автономия. У людей, обращающихся в психотерапию, часто отмечается ее недостаток (но огромный потенциал, раз они в терапию все-таки пришли). Люди делают не то, чего на самом деле хотят. Они даже не успевают "выбрать" (прислушаться к себе), чего же им хотеть. При этом иллюзорно автономия может смещаться на другие области жизни. Например, пациенты, страдающие от анорексии, зачастую пытаются контролировать хоть что-то, что им кажется доступным, выбирая при этом вместо своих желаний собственный вес.

6

Постоянство себя и объекта или концепция интегрированности. Это способность оставаться в контакте со всеми сторонами собственного Я: как хорошими, так и плохими, как приятными, так и не вызывающими бурной радости. Это также способность чувствовать конфликты и при этом не расщепляться. Это контакт между ребенком, которым я был, тем, кто я есть сейчас, и той личностью, которой я буду через 10 лет. Это способность учитывать и интегрировать все, что дано природой и то, что я в себе сумел развить. Одним из нарушений этого пункта может быть "нападение" на собственное тело, когда оно бессознательно не воспринимается, как часть себя. Оно становится чем-то отдельным, что можно заставить голодать или резать и.т.п.

7

Способность восстанавливается после стресса (сила Эго). Если у человека достаточно силы Эго, то, когда он сталкивается со стрессами, он не заболевает, не использует для выхода из него только одну ригидную защиту, не срывается. Он способен самым лучшим способом адаптироваться к новой ситуации.

8

Реалистичная и надежная самооценка. Многие люди нереалистично и при этом слишком жестко оценивают себя, обладают критикующим суровым Супер-Эго. Возможна и обратная ситуация (характерная для США) - наоборот завышенная самооценка. Родители восхваляют детей, желая иметь все самое лучшее, в том числе и "лучших" детей. Но такая необоснованная похвала, лишенная в самой своей сути любви и тепла, вселяет в детей чувство пустоты. Они не понимают, кем являются на самом деле, и им кажется, будто никто их в действительности не знает. Они часто действуют, как будто имеют право на особое отношение к себе, хотя по сути не заработали этого.

9

Система ценностных ориентаций. Важно, чтобы человек понимал этические нормы, их смысл, при этом был гибок в следовании им. В 19 веке говорили о "моральном безумии", что сейчас называют скорее антисоциальным расстройством личности. Это серьезная проблема, связанная с непониманием, нечувствованием человеком различных этических, моральных и ценностных норм и принципов. Хотя в то же время у таких людей могут быть сохранны другие элементы из данного списка.

10

Способность выносить накал эмоций. Выносить эмоции - значит уметь оставаться с ними, чувствовать их, при этом не действуя под их влиянием. Это также одновременная способность оставаться в контакте и с эмоциями, и с мыслями - своей рациональной частью.

11

Рефлексия. Способность оставаться эго-дистонным, посмотреть на себя как бы со стороны. Люди с рефлексией способны видеть, что именно является их проблемой, и соответственно, обходиться с ней таким образом, чтобы решить ее, максимально эффективно помогая себе.

12

Ментализация. Обладая этой способностью люди способны понять, что Другие - это совершенно отдельные личности, со своими особенностями, личностной и психологической структурой. Такие люди также видят разницу между тем, что они чувствуют себя обиженными после чьих-то слов и тем, что на самом деле Другой человек не хотел их обидеть. Обида скорее вызвана их личным, персональным опытом и личностными особенностями.

13

Широкая вариативность защитных механизмов и гибкость в их использовании.

14

Баланс между тем, что я делаю для себя и для своего окружения. Это про возможность быть собой и заботиться о собственных интересах, учитывая при этом и интересы партнера, с которым есть отношения.

15

Чувство витальности. Способность быть и чувствовать себя живым. Винникот писал, что человек может нормально функционировать, но при этом быть как будто неживым. О внутренней омертвелости писал и Андре Грин.

16

Принятие того, что мы не можем изменить. Это про способность искренне и честно грустить, испытывать скорбь в связи с тем, что невозможно изменить. Принятие своей ограниченности и оплакивание того, чего бы нам хотелось иметь, но его у нас нет.

Таким образом, у каждого человека могут присутствовать в разной степени эти 16 элементов психического здоровья. Есть определенные закономерности и взаимосвязи между, например, типом личностной организации и "пробелами" в этом списке. Но в самом общем виде этот список представляет собой глобальную цель для психотерапии. С преимущественным учетом личных особенностей каждого клиента или пациента.

И, конечно, перечисленные элементы психического здоровья не являются однозначным строгим эталоном, скорее - ориентиром, который, впрочем, каждый вправе сам для себя выбрать. Ведь речь идет об очень тонких материях. И сама Нэнси на вопрос, что же все-таки является нормой, смеясь, ответила: "О-о-о, если бы я только знала!".

По материалам семинара Н. Мак-Вильямс